Gesloten hoek glaucoom

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Gesloten hoek glaucoom is een glaucoom met een gesloten anteriore kamerhoek, welke chronisch of, zelden, acuut is. Symptomen van een acute gesloten hoek zijn ernstige oculaire pijn en roodheid, verminderd zicht, gekleurde halo’s, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Intraoculaire druk is verhoogd. Onmiddellijke behandeling van de acute conditie met plaatselijke en systemische medicatie is vereist om permanent gezichtsverlies te voorkomen, gevolgd door een definitieve iridotomie. Gesloten hoek glaucoom bestrijkt 10% van alle glaucoma in het US. Zie ook Introductie glaucoom.

 

Oorzaken

Gesloten hoek glaucoom wordt veroorzaakt door factoren die de iris in de kamerhoek trekken óf duwen (dwz de verbinding van de iris en de cornea in de periferie van de voorste kamer), waardoor de drainage van het water blokkeert en de intra-oculaire druk stijgt. Verhoogde intra-oculaire druk geeft schade aan de nervus opticus. Gesloten hoek glaucoom kan primair zijn (oorzaak onbekend) of secundair aan een andere ziekte en kan acuut, subacuut (intermitterend) of chronisch verlopen.

• Primair gesloten hoek glaucoom
  Vernauwde hoeken zijn niet aanwezig bij jonge mensen. Tijdens het ouder worden groeit de lens continu. In sommige mensen wordt door de groei de iris naar voren gedrukt, hetgeen de hoek vernauwt. Risicofactoren om een vernauwde hoek te ontwikkelen zijn Aziatische etniciteit, hyperopia, familiegeschiedenis en gevorderde leeftijd. In mensen met vernauwde hoeken is de afstand tussen de iris en de lens ook nauw. Wanneer de iris dilateert, duwen de krachten het naar centripetaal en posterior, waardoor een iris-lens contact ontstaat, hetgeen voorkomt dat oogvocht tussen de lens en de iris naar de voorste kamer kan mgreren (pupil blokkade). Door toedoen van de fysiologische continue watersecretie in de achterste kamer (door het corpus ciliare) wordt de perifere iris naar voren, waardoor de hoek sluit. Dit blokkeert de waterafvoer, hetgeen resulteert in een snelle (binnen uren) en een ernstige verhoging van de intra-oculaire druk (>40mm Hg). Door de snelle progresie wordt deze afwijking ook wel primair acuut gesloten hoek glaucoom genoemd en is onmiddellijke behandeling vereist. Intermitterende gesloten hoek glaucoom verschijnt als de episode van de pupil blok spontaan verdwijnt na enkele uren, meestal na slaap in rugligging. Chronische gesloten hoek glaucoom verschijnt als de vernauwing van de hoek langzaam ontwikkelt, waardoor verlittekening tussen de perifere iris en het trabekelsysteem ontstaat. De intra-oculaire drukverhoging is hierbij langzaam. Pupildilatatie (mydriasis) kan de iris in de hoek duwen en een acuut gesloten hoek glaucoom in een persoon met een nauwe hoek veroorzaken. Dit is vooral van belang wanneer men lokale middelen (bv homatropine, phenylephrine) wil geven om het oog te dilateren voor onderzoek.

• Secundair gesloten hoek glaucoom
  In deze patiënten is de mechanische obstructie van de hoek te wijten aan een gelijktijdig bestaande conditie, zoals proliferatieve diabetische retinopathie (PDR), ischemische centrale vene occlusie of uveïtis. Contractie van het neovasculair membraam (in PDR) of ontstekingsverlittekening geassocieerd met uveïtis kan de iris in de hoek trekken.

 

Symptomen

• Acuut gesloten hoek glaucoom
  Patiënten hebben last van ernstige pijn en roodheid, verminderde visie, gekleurde halo’s, hoofdpijn, misselijkheid en braken. De systemische klachten kunnen zo erg zijn dat patiënten een verkeerde diagnose opgeplakt krijgen (neurologische of gastro-intestinale diagnosen). Onderzoek toont een conjunctivale injectie, een wazig hoornvlies, een gefixeerde mid-gedilateerde pupil en voorste kamerontsteking. Het zicht is verminderd. De intra-oculaire druk is meestal 40 tot 80 mm Hg. De nervus opticus is moeilijk te zien door het cornea-oedeem en het gezichtsveldonderzoek kan niet worden uitgevoerd wegens dyscomfort. De diagnose is klinisch. Gonioscopie kan moeilijk uit te voeren zijn in het betrokken oog, als gevolg van een vertroebeld hoornvlies met broos epitheel. Toch laat bij onderzoek het andere oog een nauwe of ocludabele hoek zien. Als het andere oog een wijde hoek heeft, moet een andere diagnose worden overwogen.

• Chronische gesloten hoek glaucoom
  Dit type van glaucoom presenteert zich hetzelfde als een open hoek glaucoom. Sommige patiënten hebben last van oculaire roodheid, discomfort, wazig zicht of hoofdpijn dat vermindert met slaap (mogelijk te wijten aan slaap geïnduceerde myosis en posterieure verplaatsing van de lens door de zwaartekracht). Met gonioscopie is de hoek nauw en perifere anterieure synechia (PAS) kunnen gezien worden. De intra-oculaire druk kan normaal zijn, maar is meestal hoger in het aangedane oog. Diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van PAS bij gonioscopie en karakteristieke nervus opticus en gezichtsveldveranderingen.

 

Behandeling

• Acuut gesloten hoek glaucoom
  Behandeling moet onmiddellijk worden gestart, omdat het zicht snel en permanent verloren kan gaan. De patiënt moet verschillende medicijnen in een keer ontvangen. Een voorgesteld beleid kan zijn timolol 0.5% één druppel elke 20 min; pilocarpine 2 tot 4% één druppel elke 15 min gedurende 2 uur; apraclonidine 0.5 tot 1% één druppel eke 30 min; acetazolamide 500 mg po in eerste instantie, gevolgd door 250 mg elke 5 uur. En een osmotisch middel zoals orale glycerol 1 ml/kg verdund met een grote hoeveelheid koud water, mannitol 1.0 tot 1.5 mg/kg IV of isosorbide 100 g po (220 mL van een 45% oplossing – nota: dit is geen isosorbidedinitraat!). Het resultaat wordt geëvalueerd door de intra-oculaire druk te meten. De definitieve behandeling bestaat uit een perifere iridotomie (laser), welke een andere route voor de vloeistof maakt van de achterste naar de voorste oogkamer. Het wordt uitgevoerd zodra de cornea schoon is en de ontsteking verdwenen is. In sommige gevallen duurt dit een paar uur na het verlagen van de intra-oculaire druk, terwijl bij anderen het 1 tot 2 dagen kan duren. Omdat het andere oog 80 % kans heeft ook acute glaucoom te ontwikkelen, wordt de perifere iridotomie bilateraal uitgevoerd. De risico’s op complicaties met een laser perifere iridotomie zijn erg laag vergeleken met de voordelen. Diplopie, dat erg hinderlijk kan zijn, kan verschijnen wanneer de iridotomie niet hoog genoeg wordt gedaan (bedekking met het bovenste ooglid).
• Chronisch gesloten hoek glaucoom
  Patiënten met chronische, subacute of intermitterende gesloten hoek glaucoom moeten ook een laser perifere iridotomie krijgen. Daarnaast moeten patiënten met een nauwe hoek gezien bij gonioscopie onderzoek, ook als ze geen symptomen hebben, een snelle perifere iridotomie ondergaan om een gesloten hoek glaucoom te voorkomen. De medicamenteuze en chirurgische behandeling zijn hetzelfde als bij een open hoek glaucoom. Laser trabekelplastiek is relatief gecontra-indiceerd als de hoek zo nauw is dat additionele PAS kan ontstaan na de laser procedure.

Bron

1. L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
2. D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
3. D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.

Laatste update: 16-09-2011